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一、醫保覆蓋面不斷擴大，保障水平穩步提高 近年來，醫保發展取得了顯著成績，主要表現為：第一，覆蓋面不斷擴大；第二，保障水平穩步提高。 （一）覆蓋面不斷擴大 在職工基本醫療保險方面，截至2015年底，職工基本醫保參保人數28893萬人，比上年增加597萬人，增長2.1%；比2010年增加5158萬人，年均增長4.0%。 在城鎮（城鄉）居民基本醫療保險方面，截至2015年底，城鎮（城鄉）居民基本醫保參保人數37689萬人，比上年增加6238萬人，增長19.8%；比2010年增加18161萬人，年均增長14.1%。 經過多年的改革和發展，基本實現法定人群全覆蓋，全國城鎮基本醫療保險參保人員，加上新農合參合人員，95%以上的城鄉人口有了基本醫療保險。從覆蓋面角度看，可以說我國基本實現了“全民醫保”。 （二）保障水平穩步提高 隨著醫療保障體系建設的加快和籌資水平的提高，基本醫療保障水平也在提高。目前，職工醫保和城鎮居民醫保政策范圍內住院醫療費用基金支付比例已分別達到80%和70%左右。 2015年，職工醫保政策范圍內住院費用基金支付比例為81.9%，實際住院費用基金支付比例為72.8%；城鎮居民醫保二級及以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付比例為68.6%，實際住院費用基金支付比例為60.2%。統籌基金最高支付限額已分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍。 近年來，基本醫保的保障范圍逐步擴大。各統籌地區已普遍建立居民醫保門診統籌，在重點保障住院和門診大病醫療費用的基礎上，逐步將門診常見病、多發病醫療費用納入基本醫療保險保障范圍。 此外，針對引發家庭災難性支出的高額醫療費用，國家不斷完善多層次醫療保障體系建設，各地普遍開展職工大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、城鎮（城鄉）居民大病保險等工作。 二、醫?；鸾Y余保持增長，但長期形勢不容樂觀 （一）基金結余保持增長 以職工基本醫保為例，從基金收入看，2015年職工基本醫?；鹗杖?span style="font-family: Times New Roman">9084 億元，比2010年增加5128億元，年均增長18.1%。其中，征繳收入8727億元，財政補助68億元，利息收入237億元，其他收入51億元，分別占總收入的96.1%、0.7%、2.6%、0.6%。從基金支出看，2015年職工基本醫?；鹬С?span style="font-family: Times New Roman">7532億元，比2010年增加4260億元，年均增長18.1%。 從基金累計結存看，2015年職工基本醫保統籌基金累計結存6568億元，比2010年增加3561億元，年均增長16.9%。 雖然醫?；鸾Y余保持增長，但“跑冒滴漏”現象時有發生，而且從長期看，可持續性壓力逐漸增大，形勢不容樂觀。 （二）“跑冒滴漏”問題時有發生 2016年8至9月，國家審計署組織對醫療保險基金（含職工基本醫療保險、新農合、城鎮居民基本醫療保險和城鄉大病醫療保險）開展了審計。 此次審計發現了若干問題，大致可以歸為三類。第一類屬于“內部”問題，比如，部分地區醫療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區醫?；鹬С鍪褂貌粔蛞幏?，少數存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。第二類屬于“制度銜接”問題，比如，制度間不銜接造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用，部分封閉運行企業存在拖欠定點機構醫療費用等問題。第三類屬于“外部”問題，比如，部分定點機構或個人騙取套取醫?；?；部分醫療機構違規收費。以上審計發現的醫?；鹣嚓P問題，屬于典型的“跑冒滴漏”問題，這些問題對于醫?；鸬那治g和損害，不容忽視。 （三）長期可持續性存在一定的壓力 由于若干因素的影響，基金結余在未來存在快速消耗的可能，未來形勢不容樂觀。從總量看，醫?；鸾Y存確實在增長，但各統籌地區基金結存并不平衡，退休人員多的地區基金支付風險正在不斷增大，從長期看，隨著人口老齡化的加劇、醫療技術水平的發展、參保人員醫療需求的釋放，醫療保險基金存在較大壓力。 從醫療費用增長看，2015年職工基本醫保參保人員醫療費用為7887億元，比2010年增加4310億元，年均增長17.1%。從職工基本醫保住院情況看，從2010至2015年，住院率分別為11.7%、12.5%、13.5%、14.6%、15.4%和16.5%，次均住院費用分別為8413元、8780元、9313元、9693、10095和10414元，增長明顯。 住院費用增加的主要原因有：第一，人口老齡化的加劇。按在職退休分，截至2015年底，參加職工基本醫療保險的在職人員為21362萬人，占參?？側藬档?span style="font-family: Times New Roman">73.9%，退休人員為7531萬人，占參?？側藬档?span style="font-family: Times New Roman">26.1%。2015年職工退休比為2.84，比2010年下降0.15個百分點。人口老齡化加劇帶來了疾病譜的變化，慢性病多發，2014年，退休人員的住院率為35.89%，比上年增長1.8個百分點，五年來年均增加0.85個百分點。第二，醫療技術水平的發展。新材料、新技術、新療法的不斷涌現引起醫療價格的提高，2015年住院次均費用10414元，比2010年年均增長4.4%。第三，參保人員醫療需求的釋放。人們對自身健康的關注度提高，導致醫療需求快速釋放，2015年享受住院待遇總人次為4622萬人次，比2010年年均增長12.0%。 以上三個因素——人口老齡化加劇、醫療技術水平發展、參保人員醫療需求釋放，都將在我國持續相當長一段時間，因此對我國基本醫?；鸬拈L期可持續性將帶來較大的壓力。 三、發揮醫保在“三醫聯動”中的基礎性作用 當前，深化醫改正處于爬坡過坎的關鍵時期，利益調整更加復雜，體制機制矛盾更加凸顯。2016年11月，《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》再次強調醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”，并將其置于醫改典型經驗的突出位置，希冀藉此推動醫改向縱深發展。 醫保在“三醫聯動”中具有基礎性作用。它一頭連著“需方”，為參保人提供醫療保障；另一頭連著“供方”，對醫療和醫藥實施監督制約。從醫保方面看，下一步應當加強的工作包括：強化外部監管，激發內控動力，創新經辦服務模式。 第一，強化外部監管。醫保應當積極實施外部監督，比如，加強“兩定”機構管理，創新完善醫保醫療服務管理，加強協議管理；依托信息系統推廣智能監管，利用信息化等手段對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核，做到“事前提醒、事中控制、事后審核”；建立反欺詐的協作機制，加強與公安、衛生計生、藥監等部門的協同配合，形成聯合防范和共同打擊的工作機制；發揮社會監督和宣傳教育的作用，營造全社會遵紀守法、誠信自律的氛圍。 第二，激發內控動力。醫保應當通過“全面推進支付方式改革”（包括按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）等），同時通過建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，激發醫療機構規范行為、控制成本的“內生動力”，進一步發揮醫保對醫療費用不合理增長的控制作用。 第三，創新經辦服務模式。醫保應當探索創新經辦服務模式，比如，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的社會力量參與基本醫保經辦服務。以城鄉居民大病保險為例，2012年國家發改委等六部委發文試點，2015年國務院要求全面實施，大病保險通過經辦服務模式的創新，提高保障水平，并助力醫保制度整合完善。截至2016年9月，大病保險已覆蓋城鄉居民10.5億人，累計超過800萬人直接受益，患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上普遍提高了10～15個百分點。在大病保險的示范下，各地還陸續出現了“基本醫保+大病保險”、“基本醫保+大病保險+社會救助”等做法，為醫保制度整合完善探索經驗。
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