基本醫療保險是全民醫保體系的主體，是保障13億國民“病有所醫”的制度安排。根據《社會保險法》的規定，定期對醫療保險基金進行審計是國家監督醫療保險制度的措施之一。2016年的審計結果顯示，我國基本醫療保險已經基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。
近年來，我國醫療保險基金運行呈現以下幾個特點：
一是基本醫療保險參保人數平穩增長，但受人口老齡化的影響，職工醫保在職退休比進一步下降，在職退休比為2.78:1，比上年的2.84:1又有明顯下降。
二是基本醫療保險基金運行總體平穩。以2015年職工醫療保險為例，一方面，通過擴面、征繳、保費基和加大社會宣傳與溝通等措施，維持醫?；鹗杖朐鲩L率（13.0%）高于支出增長率的好勢頭；另一方面，通過對醫療行為的智能審核、防止濫用抗生素等措施，適度控制了基金支出增長速度（12.5%）。在各地政府在普遍存在財政困難的壓力下，2016年絕大部分地方完成了城鎮居民醫保財政補助標準提高到每人每年420元的目標，同時適當提高了個人繳費水平。從整體看，全國基本醫療保險基金收支大體平衡，部分地方職工醫保、居民醫保存在不同程度的當期虧損,醫?；鸾Y存在各地分布不均。
三是推進醫保支付制度改革。各地以總額預算管理為基礎實行多元復合的醫保支付方式，對于促使醫療機構規范服務行為、科學控制醫療費用不合理增長起到了積極作用。比如，山西省職工醫保統籌基金支出增長率平均控制在5%以內，常州市醫療費用增幅由2012年的25%下降到2015年的7.9%，次均住院費用增幅由8.8%下降到1.4%。部分地方進一步探索行之有效的付費方式，天津市確定了102個臨床路徑明確、并發癥和合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的試點病種開展按病種付費。
四是加強醫保對醫療服務行為監管。柳州市為例，2011年在全國第一個實行智能審核，如今智審不僅進入了醫生工作站，而且進了定點藥店，筆者在柳州市一家醫院的現場，觀察了醫生、醫院和醫保人員為完善醫保智能審核知識庫，就“高血壓患者能否使用金水寶”的問題進行磋商；可見，三醫聯動是這樣發生的。為加強基金支出監管，嚴厲打擊騙保行為，天津市開發實時監控系統，建立了39大類、245項基礎監控指標體系，可以對全市1000萬參保人員、1600余家醫院和藥店、3.5萬名醫師（藥師）的就醫診療行為，以及近8000種藥品、5000個診療項目的使用情況，實行網絡實時監控。吉林、山東、江西、湖南、浙江等省全面推開醫保醫師制度，建立全省互聯互通的醫保醫師誠信檔案庫，將醫療服務監管由醫院延伸至醫生。
五是開發異地就醫結算系統，以適應我國人口大規模流動的形勢，促進跨地區勞動力流動，為異地安置退休人員提供更加便捷的醫保結算服務，按照國務院要求，2016年人社部門大力加強異地就醫結算系統建設，初步形成了由國家、省、統籌城市三級結算平臺組成的異地就醫結算網絡體系。
從2016年的審計結果反映的問題看，醫?；疬\行中尚存在如下問題：
一是由于醫療保險積極統籌層級較低，各級各地在管理上對接很困難；有些地方醫療保險基金隨意擴大支付范圍，提高待遇標準缺乏可持續性的論證；有重復參保和重復報銷等管理不規范的問題；還有濫用醫療保險個人賬戶資金的情況，例如購買游泳卡、保潔用品等。
二是住院費用過高，有的醫療機構亂收費。在以政府管控失靈和市場調節也失靈的公立醫院體制下（壟斷80%資源，缺乏社會企業型公益醫院的治理，民營微利醫院也難以發展），醫療機構的等級評定更多的依賴床位數，而忽略醫療服務難度和質量，大型公立醫院的門診虹吸效應、誘導住院的強勢和趨利行為仍在不斷加強；在保大病的指導思想下，醫?；鸬?span style="font-family: Times New Roman">70
%以上進入了大型醫療機構的門診和住院，保大病幾乎等于保住院。三是欺詐醫?；?，且手段不斷翻新。在大型醫院周圍，有出租醫?？ㄙ嶅X、醫患勾結開據大處方的販藥團伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發達，醫?；鸬穆┒淳驮蕉?。不同醫療機構之間、不同地區之間、醫療機構和醫保經辦機構之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫結算的障礙之一。亟待打造信息共享的、有安全密鑰的一體化醫療醫保信息平臺，積極引入智能審核與監控系統。
總之，今后的重點任務是從體制機制上補短板，實現制度的公平性和可持續性。在中國，從供給側增加醫療投入的空間已變窄。經合組織的發展數據顯示，在國家進入老齡社會時的人均GDP為1萬美元以上，醫療費用占GDP的6%，老年護理費用占GDP的0.5%；世衛組織倡導財政支出占總醫療費用的30%，將個人占比降至30%以下。1952年通過的國際勞工組織《社會保障（最低標準）公約》號召成員國建立醫療保險基金，分擔參?；颊叩拇蟛糠轴t療費用。我國醫療保險繳費處于國際社會同期費率的中上等水平，醫療保險基金支出約占衛生醫療總費的40%，占醫療費用的70%以上，目錄內的醫療費用的分擔比例達到75%以上。清華醫療保障指數正待發布，2016年的中國統計數據與前述指標很相近，但老年護理缺乏數據之外。數據顯示，中國衛生醫療投入和醫療保障支出基本達標。
