此次醫療保險專項審計，涉及面廣，覆蓋范圍大，審計結果在充分肯定我國基本醫療保險制度建設的成效的同時，也點出了基本醫保制度建設過程中存在的一些問題。我國基本醫療保險制度在人群覆蓋、保障水平、服務包擴展和經辦管理等方面取得明顯成效。城鄉居民大病醫療保險制度實現人群全覆蓋，參保人員的就醫負擔有所緩解，定點醫療機構日益增多，群眾就醫更加便捷；省內即時結算穩步推進，參保人員異地就醫醫藥費用結算更加方便。醫保審計也發現了一些問題，如部分地區醫?；鹬С霾灰幏?，部分地區醫保制度銜接不到位和部分企業職工醫?；鸱忾]運行，部分機構和個人騙取套取醫?；?。
一、問題及原因分析
部分地區醫?；鹬С霾灰幏?。這主要與部分地區醫?；鸪秶褂糜嘘P，部分地區隨意擴大醫?；鹬С龇秶?，將醫?；鹩糜谘a助非參保人員的醫療費用，或將醫?；鹩糜诜轻t療支出，削弱了醫?；鹁徑馊罕娋歪t負擔的作用。
醫保制度銜接不到位和部分企業職工醫?；鸱忾]運行。這既與醫保政策不完善有關，也與相關政策執行不到位有關。制度設計不合理，難以避免重復參保。首先，新農合以戶為單位參保，城鎮居民以個人為單位參保，導致農村地區的中小學生有可能重復參保；其次，農村居民流向城鎮參加當地的城鎮居民醫保，同時在戶籍地被當地的新農合覆蓋，容易出現重復參保；第三，城鎮居民醫保政策與職工醫保政策不銜接，導致重復參保成為必然，每年大中專畢業生上半年被城鎮居民醫保覆蓋，下半年入職后則被職工醫保和居民醫保重復覆蓋，城鄉居民醫保與職工醫保之間如何轉移接續目前缺乏政策安排。醫?；鹫骼U政策執行不到位。職工醫保明確要求實施屬地化管理，原則上應實行地（市）級統籌，但部分地區對相關政策落實不到位，導致部分大型企業單位職工醫?；鹑匀环忾]運行，影響了職工醫?；痫L險抵御能力和互助共濟作用的發揮。
部分機構和個人騙取套取醫?；?。這個問題既與保險制度本身有關，也與基本醫療保險經辦隊伍不足和監管機制不健全有關。首先，基本醫療保險基金，本質上是在供需雙方之間增設了第三方付費機制，隨著基本醫療保險保障程度逐漸提升，供需雙方對醫藥費用敏感度下降，供方有增加供給的內在動力，需方有多接受服務的內在需求，容易誘發供方的誘導需求和需方的道德損害。其次，基本醫保經辦管理人員數量不足，職工醫保和居民醫保每名經辦人員服務人口約1萬人，新農合每名經辦人員服務人口達1.5萬人以上，經辦人員配置標準僅為國際平均水平的1/3左右。第三，異地就醫即時結報尚未在全國范圍內實現，部分經辦機構難以對異地就醫發生的醫藥費用票據進行核實，使個人騙保行為成為可能。第四，基金監管制度建設滯后。部分地區注重對定點機構的事前審批，但對定點機構的事中和事后監管不到位，難以及時識別定點醫療機構的套取醫?；鹦袨?；部分地區仍然以人工監管為主，醫保智能監控推進緩慢。
二、相關建議
從醫保審計發現的問題看，這些問題既有政策層面的，如制度運行不規范、政策修訂不及時；也有執行層面的，如經辦管理不協同、政策執行不給力等；既涉及到經辦管理機構，也涉及到定點機構和參保人員；原因錯綜復雜、涉及利益主體多元化，突顯完善醫保制度建設、加強醫?；鹁C合監管的必要性和緊迫性。
（一）加強基本醫保經辦管理隊伍建設，完善基本醫?；鸨O管制度。
強化醫保經辦機構能力建設，有效控制供方的誘導需求和需方的道德風險。鼓勵和支持商業健康保險機構參與醫保經辦服務，積極發揮其在精算技術、專業服務和風險管理等方面的專業優勢，加強對醫?；鸬谋O管。完善醫療保險對醫療服務的監控機制，全面推廣醫保智能監控，逐步實現對定點機構的事前、事中和事后的全程監管，提升醫保管理服務水平。明確醫保待遇確定和調整的政策權限、調整依據和決策程序，避免待遇調整的隨意性；明確基本醫保的保障邊界；合理確定基本醫保待遇標準，防止隨意擴大醫?；鹬С龇秶?。
（二）加快建立異地就醫直接結算機制。
加快國家基本醫療保險信息平臺建設進程，推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，加強參保地與就醫地協作，及時識別假發票等騙保行為，進一步保障基本醫?；鸬倪\行安全。
（三）加快推進基本醫保制度整合、建立不同醫保制度覆蓋人群的轉移接續機制。
加快推進基本醫保制度整合，優先推進城鄉居民基本醫療保險制度整合，盡快統一參保單元，明確以戶為單位還是以人為單位參保，避免城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋人員重復參保。加強不同基本醫療保險制度覆蓋人員的信息比對和共享機制，及時識別重復參保人員。加快研究城鄉居民基本醫療保險制度與職工醫保制度覆蓋人員的轉移接續政策，避免重復參保。
