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經濟觀察網 記者 杜濤 2017年1月24日，審計署公布了對醫療保險基金的審計結果，審計發現醫療保險基金一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題。 2016年8月至9月，審計署組織地方審計機關對基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金進行了專項審計。審計抽查了28個省本級（含新疆生產建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查基金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。 在審計中發現，部分地區和單位醫?；鸹I集不到位，部分地區醫?；鹬С鍪褂貌粔蛞幏?，制度銜接不到位和部分企業醫療保險基金封閉運行，部分定點機構和個人騙取套取醫?；?，部分醫療和經辦機構違規加價或收費。 清華大學教授楊燕綏認為，基本醫療保險是全民醫保體系的主體，是保障13億國民“病有所醫”的制度安排。根據《社會保險法》的規定，定期對醫療保險基金進行審計是國家監督醫療保險制度的措施之一。2016年的審計結果顯示，我國基本醫療保險已經基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。 衛計委衛生發展研究中心顧雪非認為審計發現的主要問題，主要有兩大類——發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足，需要有針對性的整改和管理強化措施；發生率較高的問題則提示，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。建議通過信息化手段加強實時監測，引入社會化監督評價機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動接受多方的監督，促使全民醫保制度更加公平、高效、可持續。 從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題（約占抽查資金金額的0.46%）。 部分地區和單位醫?；鸹I集不到位。2.65萬家用人單位和47個征收機構少繳少征醫療保險費30.06億元；部分地區的醫保財政補助、補貼資金26.72億元未及時足額撥付到位；部分征收機構未及時上繳醫療保險費等收入44.36億元；截至2016年6月，審計地區有95.09萬名職工未參加職工基本醫療保險。 審計還發現部分地區醫?；鹬С鍪褂貌粔蛞幏?。9個市級和24個縣將醫?；?span style="font-family: Times New Roman">1 .20億元，挪用于對外借款等支出；8個省級、64個市級和186個縣將醫?；?span style="font-family: Times New Roman">22.86億元，擴大范圍用于其他社會保障等支出；1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。顧雪非認為上述兩個問題顯示出部分地區和單位醫?；鸹I集不到位，部分地區醫?；鹬С鍪褂貌粔蛞幏?。此類問題涉及開源節流，影響醫?；鸬目沙掷m性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫保和醫療機構運行。若部分企業未按規定基數和標準繳納保費，未實現應保盡保，影響制度公平。 還有就是制度銜接不到位和部分企業醫療保險基金封閉運行。由于制度間銜接不到位，305萬人重復參加基本醫療保險造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫療費用1346.91萬元；109個企業醫療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬人，其中23個企業由于生產經營困難等原因，存在欠繳醫療保險費、拖欠定點機構結算款和職工醫療費等問題。 “制度銜接不到位和部分企業職工醫保封閉運行。重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉居民醫保整合后會大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業職工醫保封閉運行，統籌層次過低，基金超支的風險受企業員工老齡化程度影響會比較大，亦不符合社會醫療保險發展的要求。”顧雪非告訴經濟觀察報。 部分定點機構和個人騙取套取醫?；?。923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。 部分醫療和經辦機構違規加價或收費。474家醫療機構違規加價銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫療機構采取自立項目、重復收費等方式，違規收取診療項目費用等5.99億元；64個醫保經辦機構違規收取網絡維護費等1.05億元。 楊燕綏認為由于醫療保險積極統籌層級較低，各級各地在管理上對接很困難；有些地方醫療保險基金隨意擴大支付范圍，提高待遇標準缺乏可持續性的論證；有重復參保和重復報銷等管理不規范的問題；還有濫用醫療保險個人賬戶資金的情況，例如購買游泳卡、保潔用品等。還有就是住院費用過高，有的醫療機構亂收費。 “在以政府管控失靈和市場調節也失靈的公立醫院體制下（壟斷80%資源，缺乏社會企業型公益醫院的治理，民營微利醫院也難以發展），醫療機構的等級評定更多的依賴床位數，而忽略醫療服務難度和質量，大型公立醫院的門診虹吸效應、誘導住院的強勢和趨利行為仍在不斷加強；在保大病的指導思想下，醫?；鸬?span style="font-family: Times New Roman">70%以上進入了大型醫療機構的門診和住院，保大病幾乎等于保住院。2015年，參合農民百人住院人次達到15%，部分地區的退休人員百人住院人次竟然達到50%；這些現象均背離了醫療服務的可及性(解決看病難問題)和可支付性（解決看病貴問題）原則，亟待改革公立醫院和實現分級診療。以清華長庚醫院為例，它是一家社會投資和理事會治理的公益醫院，不同于政府投資不足和自行融資結合的所謂的公立醫院，在建院兩年來交出的成績單中，日門急診量達到3000人次，藥占比為27.46%。”楊燕綏告訴經濟觀察報。
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